上一篇写到BC省49岁的Rebecca Luna。她48岁被确诊为早发性阿尔茨海默病，49岁接受了加拿大的医疗协助死亡，也就是很多华人习惯所说的“安乐死”。她的故事留下了一个很自然的问题：如果一个人已经知道自己将来可能失去记忆、失去判断能力，甚至连自己的孩子都认不出来，为什么不能趁现在脑子还清楚，提前签一份安乐死同意书？
比如现在写下来：如果有一天我已经不认识自己的孩子，不能自己吃饭、不能起床，也完全失去独立生活能力，到了那一天，请按照今天的意愿，让我接受安乐死。听起来似乎很合理，但截至目前，加拿大联邦法律给出的答案仍然是：一般情况下，不可以。
先把两个容易混淆的概念分开。加拿大法律正式使用的名称叫Medical Assistance in Dying，简称MAID，也就是医疗协助死亡。本文为了方便阅读，仍然使用大家更熟悉的“安乐死”。所谓“提前申请”，指的是一个人现在仍然具有完整的医疗决策能力，但现在还没有达到MAID资格，或者现在根本还不准备接受MAID，只是希望提前留下指示：将来如果我失去决策能力，而且病情发展到了某种程度，就按照我今天的决定实施MAID。
这才是真正意义上的“提前签好安乐死同意书”。而加拿大现行联邦《刑法》目前并不允许仅凭这样的提前申请，在患者未来已经失去决策能力以后实施MAID。
Health Canada甚至专门用阿尔茨海默病来解释这个难题。假设一个人刚刚被诊断为阿尔茨海默病，此时头脑完全清楚，他和医生讨论未来以后写下一份文件：如果有一天我已经不能自己吃饭、不能下床，而且连续一个月认不出自己的孩子，我认为这就是自己无法接受的生活状态，希望那时接受MAID。问题是，在今天的加拿大，这份文件本身还不能成为以后实施MAID的法律依据。
为什么？因为加拿大MAID制度有一条非常重要的原则：接受MAID的人，原则上必须在实施前仍然能够作出这个决定。 而老年痴呆最麻烦的地方恰恰就在这里。阿尔茨海默病患者可能不是先痛苦到无法承受，然后再失去判断能力，顺序也可能反过来。
他可能先失去判断能力。等真正到了自己年轻时最害怕的状态，比如已经完全认不出家人、无法独立生活的时候，他已经无法理解MAID意味着什么，也无法重新确认自己的选择。于是就形成了一个非常现实的矛盾：还能决定的时候，可能觉得死太早；真正想按照过去意愿离开的时候，却可能已经不能决定了。
这也是为什么“老年痴呆能不能提前申请安乐死”，近年来一直是加拿大MAID争论中最难的一部分。但很多人看到这里可能会问，我明明听说加拿大有人已经失去意识或者失去决策能力，最后还是实施了MAID，这又是怎么回事？
因为加拿大确实存在另外一种制度，叫 Waiver of Final Consent，最终同意豁免。它听起来很像“提前申请”，实际上完全不是一回事。一个人要使用最终同意豁免，首先必须已经经过MAID评估，并且已经被确认符合资格，同时还要符合相关法律条件。在他仍然拥有决策能力的时候，医生和患者可以提前作出书面安排：已经确定MAID实施日期，如果到了那一天患者已经失去作出最终同意的能力，在符合规定的情况下仍可能按照此前安排进行。
两者最大的区别，一句话就能讲明白。提前申请是：“我现在还不符合条件，但希望几年以后失智了执行。”最终同意豁免是：“我现在已经符合MAID条件，也已经决定实施，只是担心到约定日期之前突然失去能力。” 它不是一张可以提前十年塞进保险箱里的“安乐死授权书”。
2024年，加拿大确实有一批人在已经失去决策能力后，根据此前签署的最终同意豁免接受了MAID。这说明这项制度在现实中确实被使用，但它适用的是非常有限的情况。而且，即使已经签好了最终同意豁免，也不代表医生到了日期以后无论如何都必须执行。
如果患者已经失去决策能力，但在实施MAID的时候，通过语言、声音或者动作表现出拒绝或者抵抗，那么此前的安排可能不能继续执行。也就是说，一个人过去曾经说过“到时候给我实施MAID”，并不意味着未来已经无法完整表达自己的他，就彻底失去了保护。
这也正好引出了提前申请最难解决的问题。假设一个50岁的阿尔茨海默病患者现在非常清醒地写道：“如果以后我连孩子都不认识了，就让我接受安乐死。”20年以后，他真的已经认不出孩子了，可他每天坐在护理院里晒太阳，喜欢吃冰激凌，听到音乐还会笑，也没有表现出明显痛苦。
那么问题来了：到底应该尊重50岁时那个清醒的他，还是保护70岁时这个已经无法表达复杂意愿，却看起来仍然愿意生活的他？
这不是抬杠，而是加拿大讨论提前MAID申请时真正面对的伦理难题。支持者认为，一个人在头脑清楚的时候应该有权决定未来，如果已经明确知道阿尔茨海默病最终会摧毁自己的认知能力，法律要求他必须等到最后一刻才作决定，本身就可能导致他永远失去选择的机会。反对或者谨慎的人则担心，多年以前写下的“我不能接受这种生活”，是否真的可以代表多年以后已经改变的那个人？谁来判断他已经达到当年写下的条件？“不认识孩子”到底持续一天算，还是一个月算？“无法独立生活”又应该由谁判断？
加拿大政府这几年一直没有轻易跨过这一步。2024年至2025年，Health Canada专门进行了一轮全国性的MAID提前申请咨询。结果显示，对于已经被诊断出阿尔茨海默病、亨廷顿病、帕金森病等将来可能导致失去决策能力疾病的人，允许提前申请获得了相当一部分参与者支持，但民意支持并不等于联邦法律已经改变。
这里还有一个很特别的情况：魁北克已经在提前申请问题上走得比联邦法律更远。 但对生活在BC省、安省以及加拿大大多数地方的人来说，最重要的结论仍然很简单：被诊断出老年痴呆，并不意味着你可以趁清醒的时候签一份安乐死同意书，让家人在你以后完全失智时拿出来执行；家人也不能代替你作出这个决定。
这其实又把我们带回了Rebecca Luna的故事。为什么一个只有49岁的阿尔茨海默病患者，会如此认真地考虑“什么时候离开”？因为对于这种疾病来说，时间并不只是病情严重程度的问题。时间本身，就是选择能力的一部分。 太早，她可能还拥有很多自己珍惜的生活；太晚，她又可能已经失去了决定自己人生的能力。
所以加拿大关于老年痴呆和MAID真正没有解决的问题，从来不只是“安乐死应不应该存在”这么简单，而是：今天清醒的我，有没有权替未来已经失去判断能力的我，作出一个不可撤销的决定？ 加拿大到今天，还没有给出一个全国统一的答案。
这里是 Why Canada｜为什么加拿大。
每一个加拿大为什么，都有答案。
资料来源
Health Canada：《Medical Assistance in Dying》
Health Canada：《National Conversation on Advance Requests for Medical Assistance in Dying》
Health Canada：《What We Heard: National Conversation on Advance Requests for Medical Assistance in Dying》
Health Canada：《Sixth Annual Report on Medical Assistance in Dying in Canada》
Health Canada：《Medical Assistance in Dying: Implementing the Framework》
#加拿大 #老年痴呆 #阿尔茨海默病 #安乐死 #MAID #加拿大医疗 #加拿大法律 #加拿大生活 #WhyCanada